Introduzione ( articolo pubblicato presso http://www.lascienzainpalestra.it/author/gherardobertocchi/ )
La
rottura dei legamenti del ginocchio è l'evento traumatico che più
colpisce
questa
articolazione.
In
particolare è importante puntualizzare quanto sia fondamentale il
ruolo che riveste il ginocchio nell’economia del funzionamento
corporeo: è une delle articolazioni più importanti del corpo umano
poiché sorregge il peso ed aiuta la deambulazione creando stabilità.
Patologie
o lesioni (come principalmente quella dell'L.C.A) possono creare una
serie di problemi che portano, oltre ad arrecare dolore, serie
complicazioni su tutto il complesso delle articolazioni basse del
corpo.
Le
cause più frequenti che provocano instabilità del ginocchio sono le
rotture ai legamenti. Tali lesioni, ad esempio quella del legamento
crociato anteriore provoca un profondo stato di precarietà nella
deambulazione.
Le
tecniche di chirurgia moderna, insieme alla ricerca e alla
progettazione di nuove modalità di cura, mirano alla ricostruzione (
nel caso di rottura ) o al rafforzamento ( in presenza di una sola
lesione ) del legamento.
Al
giorno d'oggi, la chirurgia del ginocchio e la riabilitazione con
tecniche innovative e mini- invasive riesce a riportare il ginocchio
in una condizione di normalità nel caso di questi eventi traumatici.
La
ricerca in questo specifico settore ha recentemente compiuto passi da
gigante permettendo lo sviluppo, la formazione di figure
professionali, quali il chirurgo ortopedico, il fisioterapista e lo
scienziato motorio (o chinesiologo), e la preparazione di esse
all’uso di tecniche sempre più all’avanguardia.
In
particolare, il chirurgo ortopedico nelle operazioni utilizza innesti
sia con tendine rotuleo sia con tendini ischiocrurali; il
fisioterapista e lo scienziato motorio hanno potuto diminuire i tempi
di recupero con il successivo rientro in campo grazie ad un
protocollo riabilitativo post-operatorio immediato ed esercizi fisici
innovativi.
Anatomia
e funzione articolare del ginocchio
Il
ginocchio è l'articolazione intermedia dell'arto inferiore. Il suo
normale movimento prevede sei gradi di libertà ( tre traslazioni e
tre rotazioni ) che rendono la cinematica di quest'articolazione
molto complessa.
Il
ginocchio è formato principalmente da due sistemi articolari:
l'articolazione femoro-tibiale e l'articolazione femoro-rotulea.
L'articolazione
femoro-tibiale è formata dall'estremità distale del femore che si
allarga costituendo i due condili, laterale e mediale, che sono
sezioni di ellissoidi asimmetrici, separati dalla fossa
intercondiloidea.
Ai
lati dei condili vi sono due sporgenze, gli epicondili, i quali a
differenza degli altri, non sono superfici articolari del femore. I
due condili femorali si articolano con la tibia a livello del piatto
tibiale, dove si trovano due cavità, una interna ed una esterna,
separate dalle spine tibiali.
Tra
queste superfici articolari, non perfettamente congruenti,
s'interpongono i menischi, due formazioni fibro-cartilaginee
semilunari, il cui spessore diminuisce procedendo dall'esterno verso
l'interno.
L'articolazione
femoro-tibiale è stabilizzata da quattro legamenti: il legamento
crociato anteriore (LCA), il legamento crociato posteriore (LCP), il
legamento, collaterale mediale e il legamento collaterale laterale, i
quali forniscono la stabilità antero-posteriore, medio laterale e
rotazionale.
L'articolazione
femoro-rotulea è invece costituita dalla troclea femorale, che è
una cavità situata anteriormente tra i due condili e dalla faccia
posteriore della rotula.
La
struttura dei legamenti
I
legamenti sono robuste strutture fibrose che collegano tra loro due
ossa o due parti dello stesso osso. I legamenti hanno funzione
stabilizzatrice, impediscono cioè che particolari movimenti o forze
esterne derivanti da traumi alterino la posizione delle strutture ai
quali sono collegati. Macroscopicamente i legamenti sono organizzati
in cordoni o fasci di fibre con diametro, inserzione ossea ed
orientamento spaziale diversi gli uni dagli altri. Microscopicamente
i legamenti sono costituiti da fibroblasti, fibrociti, collagene di
tipo I, elastina, GAG, enzimi, glicoproteine e per il 70% da acqua.
I
fibroblasti presiedono alla sintesi della matrice extracellulare,
quindi delle fibre di collagene ed elastina e dei proteoglicani. Nei
legamenti, i fibrociti hanno l'asse maggiore orientato parallelamente
ai fasci della matrice extracellulare e sono più numerosi che nei
tendini; l'acqua, trattenuta dai proteoglicani assicura resistenza
alla compressione ed alla distrazione del legamento. Il movimento
articolare produce un aumento di carico sul legamento con distensione
iniziale della componente non fibrillare, a cui segue la distensione
iniziale di un numero sempre crescente di fibre;l'interruzione dello
stress determina il ritorno allo stato iniziale. Si comporta quindi
come ammortizzatore, inoltre se sottoposto a sollecitazioni ripetute
e progressivamente crescenti si rinforza, ossia aumenta la resistenza
alla rottura.
I
legamenti assicurano con la loro presenza il mantenimento di una
pressione endoarticolare ideale per la lubrificazione della
cartilagine ialina delle epifi da parte del liquido sinoviale.
Quindi
com'è formato il legamento crociato anteriore?
Quali
sono le sue inserzioni?
Il
legamento crociato anteriore (LCA) è un legamento robusto,
intra-articolare e rivestito dalla membrana sinoviale. Parte
dall'eminenza intercondiloidea della tibia e si estende verso l'alto
e indietro fino alla parte posteriore della faccia mediale del
condilo femorale laterale. Tra i due crociati è il più lungo:
misura infatti mediamente 3,3 cm. E' costituito da due fasci: quello
postero-laterale più sottile e quello antero-mediale più lungo nel
suo tragitto orizzontale. Questi fasci sono entrambi in tensione
massima in prossimità dell'estensione, anche se hanno stati
tensionali diversi in base al grado di flessione del ginocchio.
Il
legamento crociato anteriore è innervato dal nervo sciatico popliteo
interno; al suo interno si trovano numerosi meccanorecettori.
Quest'ultimi sono sensibili a variazioni di ampiezza e velocità nei
movimenti. La resistenza del legamento non è costante: in
particolare si riduce con l'aumentare dell'età ed aumentata con
l'incremento di della velocità di mobilità. Il LCA è la guida
meccanica del movimento articolare, è una valida difesa meccanica
del movimento articolare, è una valida difesa meccanica nei
confronti delle sollecitazioni a cui è sottoposto il ginocchio e
rappresenta un sistema di percezione del movimento e della posizione
della gamba nello spazio.
Come
si lesiona il legamento crociato anteriore?
Per
via del basso potenziale elastico, il legamento crociato anteriore
non può allungarsi più di tanto. Nel caso di uno stiramento
eccessivo è possibile che si verifichi una distrazione o addirittura
la rottura dello stesso.
Le
cause che conducono ad una rottura del LCA sono diverse:
Debolezza
muscolare;
Insufficiente
resistenza muscolare;
Errato
rapporto tra estensori/flessori (specialmente se a favore degli
estensori);
Depressione
del sistema propriocettivo;
Scarsa
capacità coordinativa;
Mancanza
di flessibilità;
Le
lesioni traumatiche a livello del ginocchio sono facilitate anche da
particolari terreni e tipologie di sport praticati. Uno studio ha
infatti dimostrato che le lesioni al LCA
sono correlate
a terreni molto asciutti. I maggiori meccanismi determinanti la
lesione del LCA si raccolgono in due tipologie di eventi traumatici:
Lesione
da trauma diretto (rare): si verificano in conseguenza ad un impatto
articolare contro un corpo esterno (contatto/contrasto) che avviene
secondo tre principali meccanismi:
Attraverso
un trauma diretto sulla parete laterale del ginocchio che causa una
valgo-rotazione esterna;
Attraverso
un trauma diretto sulla parete interna del ginocchio che determina
una varizzazione forzata in rotazione interna;
Attraverso
un trauma diretto nella parte posteriore della gamba che provoca una
traslazione anteriore della tibia;
Lesione
da trauma indiretto: avvengono in particolar modo se il ginocchio si
trova in posizione di ‘’quasi estensione’’ (circa 20° di
flessione). Questo avviene perché la stabilità antero-posteriore
del ginocchio in questi gradi è totalmente a carico del LCA ed il
movimento è scarsamente coadiuvato dagli stabilizzatori secondari;
I
quattro principali meccanismi lesivi sono:
Valgo
rotazione esterna: il meccanismo traumatico si può verificare
durante uno spostamento veloce, una decelerazione seguita da un
cambio di direzione o un atterraggio da un salto, specie se
monopodalico;
Varo
rotazione interna: il meccanismo traumatico può insorgere durante le
manovre di cutting (side-stepcutting quando il cambio di direzione
viene effettuato verso il lato opposto del piede perno e crossover
cutting quando il cambio di direzione viene effettuato verso il lato
del piede perno in cui vengono esasperate le posizioni in
valgo-rotazione esterna e varo-rotazione interna a ginocchio flesso.
In queste fasi oscillanti si può ripetere il meccanismo traumatico
di valgo-rotazione esterna o verificarsi una varo-rotazione interna
traumatica;
Iperestensione:
il meccanismo traumatico può insorgere attraverso un calcio a vuoto
o un atterraggio non stabilizzato correttamente, con iperestensione;
Iperflessione:
il meccanismo traumatico può insorgere in conseguenza ad un
iperflessione del ginocchio, cui segue una potente contrazione del
quadricipite nel tentativo di ristabilire la posizione eretta dopo il
violento atterraggio;
La
probabilità di andare incontro ad una lesione del LCA è maggiore
nelle donne, rispetto all’uomo, da quattro a sei volte.
Il
motivo di questa aumentata frequenza lesiva risiede nel fatto che le
donne presentano alcune differenze anatomo-fisiologiche importanti.
Minor
forza muscolare, di conseguenza anche il minor controllo della
stabilità risulta inferiore;
Rapporto
flessori/estensori più favorevole agli estensori, diminuisce quindi
l’azione di difesa degli ischio crurali;
Aumento
del tempo di latenza, l’azione del meccanismo propriocettivo e
quello difensivo degli hamstring è più lenta;
Maggiore
flessibilità e lassità, aumentata l’instabilità del ginocchio;
LCA
anatomicamente più piccolo, di conseguenza resiste a tensioni
traumatiche
minori;
Bacino
più largo ad una maggiore extrarotazione della tibia, sono elementi
che favoriscono il valgismo del ginocchio e quindi aumentano la
predisposizione alla lesione in valgo-rotazione esterna;
Clinica
e diagnosi
Quindi
una volta elencate le modalità di rottura si analizzerà la clinica
e la diagnosi:
Dolore
grave e duraturo o minimo e transitorio (nelle lesioni isolate)
localizzato profondamente nel ginocchio e spesso posterolateralmente;
All’inizio
all’articolarità limitata in estensione, per l’insorgenza di
dolore in sede posteriore negli ultimi 20° di movimento;
- Emartro generalmente immmediato
- Scarsa stabilità
- Positività dei test di lassità posteriore;
Un
buon programma di prevenzione o di recupero funzionale deve tener
conto di tutti questi fattori predisponenti, affinchè i risultati
del lavoro possano essere all’altezza delle aspettative.
Operazione
e ricostruzione
Quando
un legamento del ginocchio viene lesionato, si manifesta una
condizione di instabilità dell'articolazione inferiore. A seconda di
vari fattori, quali l'età, il peso o l'attività svolta dal
paziente, si decide se intervenire chirurgicamente o meno.
Per
esempio, per uno sportivo che subisce una rottura del LCA si opterà
quasi sicuramente per la ricostruzione a livello chirurgico, mentre
per un soggetto di mezza età, il quale svolge un lavoro sedentario
che non richiede movimento, si cercherà di intervenire in diverso
modo, con ad esempio un bendaggio ed un programma di rinforzo
muscolare.
Le
tecniche di ricostruzione chirurgica dei legamenti del ginocchio sono
tre (autograft, allograft e legamento artificiale) e vengono operate
solo in caso di rottura totale del legamento. La scelta del tipo di
intervento va anche fatta esaminando i vari tipi di trauma: per una
distorsione del legamento crociato anteriore, che difficilmente va
incontro ad una guarigione spontanea, si sceglierà un intervento di
tipo chirurgico in artroscopia.
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