GLOSSARIO DI TRAUMATOLOGIA

Anchilosi:abolizione dei movimenti di un’articolazione.

Contusione: lesione traumatica prodotta dalla violenta compressione di un agente esterno sulla superficie del corpo,oppure dall’urto del corpo spinto, ad una certa velocità, contro uno ostacolo.

Ecchimosi: stravaso ematico modesto per soluzione di continuo dei vasi nel tessuto sottocutaneo.

Ematoma: stravaso ematico imponente con infiltrazione dei tessuti e tendenza a raccogliersi in cavità accidentali.

Displasia: alterata differenziazione cellulare seguita da una anomala formazione di organi e tessuti.

Distrazione*: distensione brusca di un tessuto muscolare, tendineo o legamentoso spesso accompagnata da parziale lacerazione.

Distorsione: trauma articolare con perdita momentanea dei normali rapporti articolari. 

Lussazione: trauma articolare con perdita totale e permanente dei normali rapporti articolari.

Neoplasia: lo stesso che neoformazione: formazione spesso patologica di nuovi tessuti (cicatriziale, neoplastico ecc.)

Sublussazione: trauma articolare con perdita parziale e permanente dei normali rapporti articolari. 

Frattura: interruzione di un segmento dello scheletro.

Pseudoartrosi: mancata consolidazione di una frattura.

Rachitismo: è un’affezione caratteristica della prima infanzia; la carenza della vitamina D porta ad alterazione della fissazione del calcio e del fosforo, pregiudicando in tal modo l’accrescimento soprattutto a livello metaepifisario (allargamento delle cartilagini di coniugazione) e favorendo l’instaurarsi di deformità a carico delle ossa lunghe.

Osteomalacia: indicata anche come rachitismo dell’adulto, è causata da stati carenziali di vitamina D. Si manifesta con una ridotta calcificazione dell’osso che diventa molle, flessibile e causa di sintomatologie dolorose.

Osteoporosi: riduzione diffusa o localizzata del tessuto osseo. La riduzione è a carico sia della componente organica che inorganica.


Valgismo: deformità di un segmento di un arto quando il suo asse devia in fuori rispetto alla linea normale

Varismo: deformità di un segmento di un arto quando il suo asse devia in dentro rispetto alla linea normale 

Lesioni Muscolari:

Classificazione delle lesioni da trauma diretto

Le lesioni muscolari da trauma diretto sono di natura contusiva. Sotto il profilo anatomo-patologico comunque, la rottura muscolare prodotta da tali traumi non differisce sostanzialmente da una lesione muscolare dovuta a cause entrinseche. Dal punto di vista funzionale in pratica, la contrazione muscolare conseguente al trauma è causa di una limitazione articolare, legata ad una estensibilità muscolare ridotta, Si classificano le lesioni muscolari da trauma diretto, in tre gradi, secondo la gravità, indicata dall'arco di movimento effettuabile (Reid 1992):

• lesione muscolare di grado lieve: è consentita oltre la metà dello spettro di movimento;
• lesione muscolare di grado moderato: è concessa meno della metà, ma più di 1/3 dello spettro di movimento
• lesione muscolare di grado severo: è permesso uno spettro di movimento inferiore ad 1/3

Classificazione delle lesioni da trauma indiretto

• Contrattura
• Elongazione
• Stiramento
• Distrazione*
• Strappo
• Rottura
• Lacerazione

Tali termini si riferiscono, a diversi gradi di gravità, riconducibili alle diverse manifestazioni cliniche e anatomo-patologiche della lesione.

Contrattura:  forma più benigna dove non si evidenziano lesioni anatomiche. Si presenta con un dolore muscolare durante o più spesso a distanza dall'attività sportiva, con una latenza variabile (dopo qualche ora o il giorno dopo), non ben localizzato, dovuto ad una contrazione tetanica mantenuta imputabile ad uno stato di affaticamento muscolare.

Stiramento: si manifesta con dolore acuto, spesso ben localizzato, durante il gesto atletico. L’atleta è costretto ad interrompere l'attività,anche se molto spesso non si manifesta istantaneamente un'impotenza funzionale.Anatomo-patologicamente non si presentano interuzzioni delle fibrille rilevanti, sono però evidenti delle alterazioni biochimiche che possono essere riconosciute come modificazioni intracitoplasmatiche, disorganizzazione delle miofibrille, possibili lesioni sub microscopiche a livello del sarcomero e mitocondriali.

Strappo: il soggetto avverte dolore acuto, violento durante il gesto atletico, attribuibile ad una reale lesione anatomica con lacerazione di un numero variabile di miofibrille.? Come conseguenza dello strappo muscolare avremo sempre un ematoma,più o meno importante in base al numero di miofibrille interessate e all'integrità o meno delle fasce. Sulla base di queste considerazioni l’entità del danno viene distinta su una scala di tre gradi:

• strappo di I grado: danno irreversibile di qualche fibra muscolare all'interno di un fascio, ma non dell'intero fascio
• strappo di Il grado: rottura di uno o più fasci muscolari,disorganizzazione del tessuto connettivale ed ematoma intramuscolare
• strappo di III grado: rottura muscolare,parziale o totale con stravaso ematico diffuso intra o extra fasciale.

Author: Dott. Eugenio Isidoro Scibetta Co-Founder & Admin Scienze Salute e Benessere

Tratto da http://www.my-personaltrainer.it/strappo-muscolare.html
Tratto da http://www.my-personaltrainer.it/contrattura-muscolare.html
Tratto da http://www.my-personaltrainer.it/stiramento-muscolare.html#1

IMPINGEMENT FEMORO ACETABOLARE: CAUSE E TRATTAMENTO

Con l’invecchiamento della popolazione, i fornitori di cure primarie si trovano ad andare incontro alle necessità maggiori dei soggetti che presentano dolori all’anca. Tuttavia, vi è una differenza assai vasta, la quale comprende tensioni muscolari, artriti con eziologia diversa, compromissione del sistema vascolare, disturbi urologici o ginecologici. L’osteoartrite, in particolare, è considerata una malattia propria dell’età avanzata, ma nel decennio passato, il conflitto femoro acetabolare (FAI) ha subito un aumento importante anche in soggetti più giovani è stato classificato come un fattore predisponente per l’artrosi. L’impingement femoro acetabolare descrive una condizione di dolore all’anca causato da una deformazione a livello della testa del femore o della fossa acetabolare.

Tale condizione è stata descritta da Ganz (2003) a causa delle sue numerose analisi a centinaia di fianchi ed al controllo del movimento dell’anca (2).

Pur comprendendo la causa di dolore all’articolazione e un aumento del numero di diagnosi di impingement femoro acetabolare, a partire dal 2006 è stato constatato che pazienti aventi un dolore all’anca non diagnosticato per un periodo medio di 21 mesi, hanno registrato una media di 3.3 di peggioramento della patologia (3).

Lesioni CAM e Pincer (Tenaglia)

Le eziologie del conflitto femoro acetabolare includono lesione CAM, a tenaglia e di tipo misto (Figura 1). Le lesioni CAM sono sporgenze ossee sulla giunzione testa-collo prossimale del femore che provocano un conseguente urto al grado di movimento. Di conseguenza, durante la flessione dell’anca, questo difetto provoca un taglio del tessuto cartilagineo e del labbro acetabolare che comporta una notevole riduzione della rotazione interna del soggetto (4). La combinazione di lesione CAM e PINCER può ovviamente verificarsi e rappresenta la lesione più comune (4).

L’eziologia dell’impingement femoro acetabolare è generalmente sconosciuta, ma è ampiamente riconosciuto come causa delle lesioni CAM lo scivolamento dell’epifisi prossimale del femore (4,5). Byrd ha scritto che la deformità “a pistola” può essere dovuta alla prematura chiusura eccentrica della porzione fisica nell’adolescenza che porta ad una forma non più sferica della testa del femore, in particolare con un’attività fisica maggiore o intensa può causare un arresto parziale (fisaria) (4). Altre relazioni proposte comprendono la predisposizione genetica occupazionale o di fase atletica infantile. Ad esempio, gli studi hanno quantificato la prevalenza di lesioni CAM comprese tra il 50-68% negli adolescenti e nei giovani adulti dai 12 ai 26 anni che hanno giocato a calcio ad alto livello o a livello amatoriale (1,6,7), inoltre hanno mostrato un rapporto 2/3 a 1 nelle lesioni CAM. È interessante notare che le lesioni CAM sono state documentate in adulti asintomatici. Uno studio del 2011 di Jung ha esaminato 755 radiografie dell’anca trovando lesioni CAM asintomatiche al 5,5-14% rispettivamente nelle donne e negli uomini (8,12).

Un altro studio ha determinato una prevalenza del 14% all’interno del loro gruppo. Così, lesioni CAM potrebbero essere un reperto accidentale su immagini che non richiedono necessariamente un ulteriore lavoro in pazienti asintomatici (13). Mentre le lesioni CAM sono deformazioni della testa del femore, lelesioni Pincer sono deformazioni dell’acetabolo (14). Quest’ultime sono dovute ad una retroversione dell’acetabolo o di una crescita eccessiva ossea del labbro (bordo) antero-laterale provocando allo stesso un trauma durante il movimento di flessione dell’anca (1,4,6).

La prevalenza di lesioni a pinza in generale è inferiore alle lesioni CAM con studi che dimostrano nei giovani adulti dai 18 ai 30 anni un’incidenza dal 10 al 26% in giocatori di calcio amatoriale, mentre un’incidenza del 66% in calciatori professionisti (11). Diversamente dalle lesioni CAM, le lesioni a pinza presentano una distribuzione pari tra il genere maschile e femminile (15). La terza classificazione eziologica del FAI si ha quando i pazienti presentano sia la lesione CAM che quella a pinza, tale condizione patologica viene definita di tipo misto. La prevalenza è di lesioni di tipo misto con una percentuale di circa il 50%(9) o probabilmente maggiore.

Storia e risultati degli esami fisici

Figura 2 – C-sign- In questa foto è possibile osservare come il soggetto posiziona la mano nella zona dolorante

I pazienti che lamentano dolori a causa della FAI presentano diverse caratteristiche classiche. Questa condizione di attrito può condurre alla rottura del labbro acetabolare, alle lesioni della cartilagine, all’usura dell’articolazione e quindi col tempo all’artrosi, condizione questa che può essere curata solo mediante l’impianto di protesi articolari.
L’impingement Femoro Acetabolare si manifesta tipicamente nei giovani adulti ed in particolar modo negli sportivi, può accadere che queste deformità nelle persone sedentarie siano silenti per tutta la vita. I capi articolari conformati in modo anomalo urtano tra loro quando si superano ripetutamente e con forza, in gradi estremi di movimento i pazienti possono avvertire dei click ”C-sign” (Figure 2) (scatto articolare tra le due sezioni), con successivo dolore pungente, nel movimento verso il lato interessato, o perché le rotazioni ripetute dell’anca creano una lassità dell’involucro dell’articolazione (la capsula articolare).Tutto ciò conduce ad una condizione di instabilità che finisce per generare frizioni patologiche, quindi un’articolazione affetta da ”conflitto” (4,7,16).

Negli atleti può essere associata ad un evento traumatico precedente, e spesso percepiscono una ridotta mobilità ed elasticità dell’articolazione rispetto a soggetti sani o compagni di squadra.

Spesso i pazienti lamentano dolori all’inguine, dolore che si irradia fino alla regione antero-laterale della coscia.
Il tutto è apprezzabile quando i pazienti descrivono incapacità a restare seduti  per lunghi periodi di tempo ed hanno bisogno di spostare il loro peso o addirittura camminare per alleviare i sintomi.

In questo caso l’esame fisico può, confermare il sospetto di impingement femoro acetabolare.

Diagnostica per Immagini

Studi iniziali devono includere la radiografia della zona pelvica in posizione antero-posteriore, in rana laterale con entrambe le parti o in casi particolari nella posizione di Dunn (1-4-17). Questo permette il confronto di entrambe le posizioni e migliora la qualità dell’esame. L’indagine di Dunn modificato è raccomandato quando l’anca si trova in una posizione flessa di 45°e addotta a 20°ed è consigliato in caso di lesioni della testa del femore (16). Mentre il classico esame di Dunn viene effettuato con l’anca flessa a 90°ed addotta a 20°. E’ importante ricordare che spesso i fisiatri saltano gli esami radiografici a meno che non abbiano un sospetto evidente della lesione FAI (1).

Questa specifica indagine morfologica include la ”Tilt Deformity” (lesione CAM), ‘‘Acetabular Overcoverage” (lesione Pincer), ”Crossover Sign” (retroversione acetabolare) e l’osteoatrite (1-4).

Le radiografie per l’impingement femoro acetabolare vengono effettuate in posizione laterale (18). Oltremodo è possibile identificare oltre la FAI anche la lesione CAM e Pincer. In visione laterale con il posizionamento delle gambe a ”rana” o con la classica metodologia di Dunn, con una flessione è possibile osservare l’angolo Alpha (Figure 3)  ed effettuare una diagnosi per la lesione CAM.

L’angolo Alpha serve nel determinare se la lesione CAM è presente, in più è possibile misurarlo andando attorno alla testa del femore (8).

Figura 3 – Angolo alpha

La deformità a ”pistol grip” è osservabile nella lesione CAM ed è possibile visualizzarla con una semplice radiografia AP.

Per quanto riguarda la retroversione acetabolare (Figure 4) è possibile indentificare multiple aree di impingement con una profonda protusione e con un incremento dell’angolo centrale (4).

Figura 4 – Retroversione acetabolare con crossover sign

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Trattamento Conservativo

Il FAI (impingement femoro acetabolare) è il risultato della deformità dell’articolazione dell’anca. Più specificatamente è definita una patologia che consiste in un anomalo contatto tra le superfici articolari di epifisi femorale ed acetabolo durante il normale movimento di escursione dell’articolazione.

Il trattamento conservativo può offrire sollievo al paziente attraverso la somministrazione di analgesici, terapia fisica, modificazione delle attività e iniezioni intra-articolari con glucocorticoidi.

La terapia fisica si concentra sul rafforzamento dei muscoli del core ed evita movimenti che possono causare un’eccessiva flessione dell’anca come squat o sedie basse (1-4-7).

LEGGI ANCHE: Mobilità nello Squat e rischio di Impingement femoro acetabolare

Un piano di riabilitazione verrà quindi progettato per ogni paziente sulla base di questi fattori e delle caratteristiche individuali.

La cura incruenta inizia con le modifiche delle proprie attività. Si dovrebbe evitare di fare perno sull’anca malata ed evitare prolungati periodi di attività sotto carico. Il personale specializzato lavorerà per potenziare i muscoli dell’anca, ripristinare il normale controllo neuromuscolare e migliorare la postura. Tutto questi interventi possono ridurre il dolore e  migliorare la funzione dell’anca. Un ulteriore aiuto deriva da un programma di streching per migliorare la flessibilità ed aiutare ad allungare i muscoli per ridurre il contatto ed il conseguente conflitto.

Una cinghia speciale, chiamata SERF (stabilità attraverso la rotazione esterna del femore) in elastico sottile può essere utile se applicata attorno la coscia, al ginocchio e alle gamba per tirare l’anca in rotazione esterna.

Figura 4 – Cinghia Serf per trattamento conservativo

L’idea è quella di utilizzare la cinghia per migliorare il controllo dell’anca e il movimento delle gambedurante le attività dinamiche. È importante allo stesso tempo potenziare i muscoli per ottenere lo stesso risultato funzionale una volta rimossa la cinghia (26).

Oltremodo è importante sottolineare che non esistono evidenti dati che dimostrano le differenze di terapie fisiche in base al miglioramento dei sintomi o alterazioni del corso naturale della malattia (7).

Alcuni pazienti possono anche beneficiare di iniezioni intra-articolari che sono sia diagnostiche che terapeutiche, in quanto se durante l’iniezione si avverte dolore è possibile intuire che il problema risiede all’interno dell’anca. Si consiglia cosi al paziente di effettuare un’ecografia office-based ultrasound machine o at radiology suite e la consulenza di un chirurgo ortopedico nel caso in cui il dolore continuasse a permanere con terapia conservativa (16).

Trattamento Chirurgico

Esistono diversi tipi di interventi chirurgici utilizzati per trattare l’impingement femoro acetabolare come l’artroscopia, meno invasiva, alla lussazione chirurgica più invasiva.

Indipendentemente dalla tecnica usata, gli obbiettivi dell’operazione sono:

• migliorare il dolore
• migliorare la funzione
• migliorare, preservare la mobilità e l’integrità dell’articolazione.

L’artroscopia dell’anca è una tecnica chirurgica di recente introduzione, che riduce al minimo il danno ai tessuti periarticolari ed a carico dei tessuti articolari stessi. Si  opera infatti facendo uso di due mini incisioni (una laterale e l’altra anteriore) per l’introduzione dell’ottica e dello strumento di lavoro. Con tale metodica si riescono a trattare in maniera efficacie quasi tutte le forme di impigement femoro acetabolare, a rimuovere eventuali corpi mobili e ad effettuare il trattamento delle lesioni del Labrum. Essendo una procedura mini invasiva, prevede un breve periodo di scarico articolare nel post-operatorio, mentre la rieducazione funzionale dell’articolazione operata può essere ripresa già in seconda- terza giornata post- operatoria evitando l’iperestensione (Figure 2) (27).

I rischi dell’operazione includono lesioni neurovascolari, in particolare al pudendo, ai nervi perineali, creando paralisi da trazione, al cutaneo laterale, femorale e sciatico.

Tutto questo può creare ulteriori complicanze come trombosi venosa profonda, frattura del collo del femore e raramente necrosi avascolare della stessa(16-20-21).

Figura 5 – Pre-Post artroscopica. Immagini della lesione CAM sulla testa del femore ( osteocondroplastica )- immagini A e B mostrano il pre-post CAM nel paziente # 1. Immagini C e D mostrano pre-post CAM nel paziente #2. Le frecce indicano l’area di lesione nel pre-post CAM. Il confronto tra pazienti mostra la notevole variabilità della lesione.

Tuttavia, risultati favorevoli sono stati riportati con questo metodo (7-19-20-22-27).

Lo studio effettuato nel 2011 da Byrd ed altri, ha preso in esame 100 pazienti e studiato l’evoluzione clinica di essi. Nel caso di artrite è consigliabile un prudente ricovero in attesa della diminuzione delle sintomatologie (1-4-20-22).

L’impingement femoro acetabolare può essere trattato anche con una dissezione chirurgica a cielo aperto che ha il vantaggio di poter fissare il labbro lacerato, resecare il bordo acetabolare (lesione a tenaglia) o rimodellare la testa del collo del femore (osteocondroplastica) (7-21 ).

Tuttavia questa tecnica può provocare importanti lesioni, che richiedono scorte di sangue e possono potenzialmente creare necrosi avascolare della testa del femore. Alcuni chirurghi utilizzano quindi la procedura ”mini-invasiva” dove la patologia intra-articolare viene trattata in artroscopia e le lesioni CAM sono asportate con un piccolo taglio anteriore. Questo metodo ha dimostrato di essere più efficacie nel migliorare la lesione e ritornare alle attività (4-24).

In generale, tutte queste procedure sono efficaci nel trattamento della FAI, ma il recupero più veloce è stato registrato con procedure di intervento artroscopiche, mentre il tasso più alto di complicanze con l’operazione a ”cielo aperto” (4-7-22-23)

L’artroscopia in decompressione migliora la rotazione interna e di conseguenza aumenta l’angolo alpha (25).

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Conclusione 

Nel momento in cui arriva un paziente con dolore all’anca, bisogna effettuare un anamnesi completa per far sorgere il sospetto di conflitto femoro acetabolare.

Il rinvio ad un chirurgo-ortopedico è giustificato se il trattamento conservativo non allevia il dolore.

Mentre nei pazienti con risultati a lungo termine, la patologia dell’anca può variare, in generale è stato osservato che con tre mesi di terapia fisica graduata si può tornare alla piena attività (4). Il tempo medio quindi per il ritorno all’attività sportiva varia dai tre ai nove mesi (4).

L’Impingement Femoro Acetabolare in questo periodo di tempo può subire rapidi cambiamenti in termini di diagnosi, trattamento e risultati. Con un occhio clinico acuto, l’intervento precoce può migliorare la qualità di vita del paziente.

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Bibliografia

1. Lequesne M, Bellaiche L. Anterior femoroacetabular impinge­ment: an update. Joint Bone Spine. 2012;79(3):249-255.
2.  Ganz R, Parvizi J, Beck M, Leunig M, Notzli H, Siebenrock KA. Femoroacetabular impingement: a cause for osteoarthritis of the hip. Clin Orthop Relat Res. 2003(417):112-120.
3.  Burnett RS, Della Rocca GJ, Prather H, Curry M, Maloney WJ, Clohisy JC. Clinical presentation of patients with tears of the acetabular labrum. J Bone Joint Surg Am. 2006;88(7):1448-1457.
4.  Byrd JW. Femoroacetabular impingement in athletes: current concepts. Am J Sports Med. 2014;42(3):737-751.
5. Wensaas A, Gunderson RB, Svenningsen S, Terjesen T. Femoro­acetabular impingement after slipped upper femoral epiphysis: the radiological diagnosis and clinical outcome at long-term fol­low-up. J Bone Joint Surg Br. 2012;94(11):1487-1493.
6. Nogier A, Bonin N, May O, et al. Descriptive epidemiology of mechanical hip pathology in adults under 50 years of age. Pro­spective series of 292 cases: Clinical and radiological aspects and physiopathological review. Orthop Traumatol Surg Res. 2010;96(8 Suppl):S53-58.
7.  Bedi A, Kelly BT. Femoroacetabular impingement. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(1):82-92.
8.  Agricola R, Bessems JH, Ginai AZ, et al. The development of Cam-type deformity in adolescent and young male soccer play­ers. Am J Sports Med. 2012;40(5):1099-1106.
9.  Gerhardt MB, Romero AA, Silvers HJ, Harris DJ, Watanabe D, Mandelbaum BR. The prevalence of radiographic hip abnormali­ties in elite soccer players. Am J Sports Med. 2012;40(3):584-588.
10.  Johnson AC, Shaman MA, Ryan TG. Femoroacetabular im­pingement in former high-level youth soccer players. Am J Sports Med. 2012;40(6):1342-1346.
11.  Kapron AL, Anderson AE, Aoki SK, et al. Radiographic prev­alence of femoroacetabular impingement in collegiate foot­ball players: AAOS Exhibit Selection. J Bone Joint Surg Am. 2011;93(19):e111(111-110).
12.  Byrd JW, Jones KS. Arthroscopic femoroplasty in the manage­ment of cam-type femoroacetabular impingement. Clin Orthop Relat Res. 2009;467(3):739-746.
13.  Jung KA, Restrepo C, Hellman M, AbdelSalam H, Morri­son W, Parvizi J. The prevalence of cam-type femoroacetab­ular deformity in asymptomatic adults. J Bone Joint Surg Br. 2011;93(10):1303-1307.
14.  Hack K, Di Primio G, Rakhra K, Beaule PE. Prevalence of cam-type femoroacetabular impingement morphology in asympto­matic volunteers. J Bone Joint Surg Am. 2010;92(14):2436-2444.
15.  Byrd JW, Jones KS. Arthroscopic management of femoroacetabu­lar impingement. Instr Course Lect. 2009;58:231-239.
16. Kuhlman GS, Domb BG. Hip impingement: identifying and treating a common cause of hip pain. Am Fam Physician. 2009;80(12):1429-1434.
17. Nepple JJ, Martel JM, Kim YJ, Zaltz I, Clohisy JC. Do plain radio­graphs correlate with CT for imaging of cam-type femoroacetab­ular impingement? Clin Orthop Relat Res. 2012;470(12):3313-3320.
18. Cavaignac E, Chiron P, Espie A, Reina N, Lepage B, Laffosse JM. Experimental study of an original radiographic view for diagno­sis of cam-type anterior femoroacetabular impingement. Int Or­thop. 2012;36(9):1783-1788.
19. Philippon MJ, Ejnisman L, Ellis HB, Briggs KK. Outcomes 2 to 5 years following hip arthroscopy for femoroacetabular im­pingement in the patient aged 11 to 16 years. Arthroscopy. 2012;28(9):1255-1261.
20. Byrd JW, Jones KS. Arthroscopic management of femoroacetab­ular impingement: minimum 2-year follow-up. Arthroscopy. 2011;27(10):1379-1388.
21. Said HG, Steimer O, Kohn D, Dienst M. Vascular obstruction at the level of the ankle joint as a complication of hip arthroscopy. Arthroscopy. 2011;27(11):1594-1596.
22.  Meftah M, Rodriguez JA, Panagopoulos G, Alexiades MM. Long-term results of arthroscopic labral debridement: predictors of outcomes. Orthopedics. 2011;34(10):e588-592.
23. Zingg PO, Ulbrich EJ, Buehler TC, Kalberer F, Poutawera VR, Dora C. Surgical hip dislocation versus hip arthroscopy for fem­oroacetabular impingement: clinical and morphological short-term results. Arch Orthop Trauma Surg. 2013;133(1):69-79.
24.  Palmer DH, Ganesh V, Comfort T, Tatman P. Midterm out­comes in patients with cam femoroacetabular impingement treated arthroscopically. Arthroscopy. 2012;28(11):1671-1681.
25. Kelly BT, Bedi A, Robertson CM, Dela Torre K, Giveans MR, Larson CM. Alterations in internal rotation and alpha angles are associated with arthroscopic cam decompression in the hip. Am J Sports Med. 2012;40(5):1107-1112
26. Preparazione Atletica e riabilitazione D.Carli-S.Di Giacomo-G.Porcellini, Edizioni medico Scientifiche, pag 580
27. http://www.ortopediaborgotaro.it/per-il-paziente/otb-news-per-il-paziente-ortopedia-borgotaro/145-le-lesioni-del-labbro-acetabolare-dell-anca

Author: Dott. Eugenio Isidoro Scibetta Co-Founder & Admin Scienze Salute e Benessere

LCA: ANATOMIA E LESIONI

La rottura del legamento crociato anteriore del ginocchio è l’evento traumatico che più colpisce questa articolazione. In particolare è importante puntualizzare quanto sia fondamentale il ruolo che riveste il ginocchio nell’economia del funzionamento corporeo: è une delle articolazioni più importanti del corpo umano poiché sorregge il peso ed aiuta la deambulazione creando stabilità. Patologie o lesioni (come principalmente quella dell’L.C.A) possono creare una serie di problemi che portano, oltre ad arrecare dolore, serie complicazioni su tutto il complesso delle articolazioni basse del corpo.

Le cause più frequenti che provocano instabilità del ginocchio sono le rotture ai legamenti, in particolare la rottura del legamento crociato anteriore. Tali lesioni, provocano un profondo stato di precarietà nella deambulazione. Le tecniche di chirurgia moderna, insieme alla ricerca e alla progettazione di nuove modalità di cura, mirano alla ricostruzione ( nel caso di rottura ) o al rafforzamento ( in presenza di una sola lesione ) del legamento. Al giorno d’oggi, la chirurgia del ginocchio e la riabilitazione con tecniche innovative e mini- invasive riesce a riportare il ginocchio in una condizione di normalità nel caso di questi eventi traumatici.

La ricerca in questo specifico settore ha recentemente compiuto passi da gigante permettendo lo sviluppo, la formazione di figure professionali, quali il chirurgo ortopedico, il fisioterapista e lo scienziato motorio (o chinesiologo), e la preparazione di esse all’uso di tecniche sempre più all’avanguardia. In particolare, il chirurgo ortopedico nelle operazioni utilizza innesti sia con tendine rotuleo sia con tendini ischiocrurali; il fisioterapista e lo scienziato motorio hanno potuto diminuire i tempi di recupero con il successivo rientro in campo grazie ad un protocollo riabilitativo post-operatorio immediato ed esercizi fisici innovativi.

Anatomia e funzione articolare del ginocchio

Il ginocchio è l’articolazione intermedia dell’arto inferiore. Il suo normale movimento prevede sei gradi di libertà (tre traslazioni e tre rotazioni) che rendono la cinematica di quest’articolazione molto complessa.

Il ginocchio è formato principalmente da due sistemi articolari: l’articolazione femoro-tibiale e l’articolazione femoro-rotulea. L’articolazione femoro-tibiale è formata dall’estremità distale del femore che si allarga costituendo i due condili, laterale e mediale, che sono sezioni di ellissoidi asimmetrici, separati dalla fossa intercondiloidea. Ai lati dei condili vi sono due sporgenze, gli epicondili, i quali a differenza degli altri, non sono superfici articolari del femore. I due condili femorali si articolano con la tibia a livello del piatto tibiale, dove si trovano due cavità, una interna ed una esterna, separate dalle spine tibiali. Tra queste superfici articolari, non perfettamente congruenti, s’interpongono i menischi, due formazioni fibro-cartilaginee semilunari, il cui spessore diminuisce procedendo verso l'interno.

L’articolazione femoro-tibiale è stabilizzata da quattro legamenti: il legamento crociato anteriore (LCA), il legamento crociato posteriore (LCP), il legamento, collaterale mediale e il legamento collaterale laterale, i quali forniscono la stabilità antero-posteriore, medio laterale e rotazionale.L’articolazione femoro-rotulea è invece costituita dalla troclea femorale, che è una cavità situata anteriormente tra i due condili e dalla faccia posteriore della rotula.

La struttura dei legamenti

I legamenti sono robuste strutture fibrose che collegano tra loro due ossa o due parti dello stesso osso. I legamenti hanno funzione stabilizzatrice, impediscono cioè che particolari movimenti o forze esterne derivanti da traumi alterino la posizione delle strutture ai quali sono collegati. Macroscopicamente i legamenti sono organizzati in cordoni o fasci di fibre con diametro, inserzione ossea ed orientamento spaziale diversi gli uni dagli altri. Microscopicamente i legamenti sono costituiti da fibroblasti, fibrociti, collagene di tipo I, elastina, GAG, enzimi, glicoproteine e per il 70% da acqua.

I fibroblasti presiedono alla sintesi della matrice extracellulare, quindi delle fibre di collagene ed elastina e dei proteoglicani. Nei legamenti, i fibrociti hanno l’asse maggiore orientato parallelamente ai fasci della matrice extracellulare e sono più numerosi che nei tendini; l’acqua, trattenuta dai proteoglicani assicura resistenza alla compressione ed alla distrazione del legamento.

Il movimento articolare produce un aumento di carico sul legamento con distensione iniziale della componente non fibrillare, a cui segue la distensione iniziale di un numero sempre crescente di fibre; l’interruzione dello stress determina il ritorno allo stato iniziale. Si comporta quindi come ammortizzatore, inoltre se sottoposto a sollecitazioni ripetute e progressivamente crescenti si rinforza, ossia aumenta la resistenza alla rottura.

I legamenti assicurano con la loro presenza il mantenimento di una pressione endoarticolare ideale per la lubrificazione della cartilagine ialina delle epifisi da parte del liquido sinoviale.

Com’è formato il legamento crociato anteriore?

Il legamento crociato anteriore (LCA) è un legamento robusto, intra-articolare e rivestito dalla membrana sinoviale. Parte dall’eminenza intercondiloidea della tibia e si estende verso l’alto e indietro fino alla parte posteriore della faccia mediale del condilo femorale laterale. Tra i due crociati è il più lungo: misura infatti mediamente 3,3 cm. E’ costituito da due fasci: quello postero-laterale più sottile e quello antero-mediale più lungo nel suo tragitto orizzontale. Questi fasci sono entrambi in tensione massima in prossimità dell’estensione, anche se hanno stati tensionali diversi in base al grado di flessione del ginocchio.

Il legamento crociato anteriore è innervato dal nervo sciatico popliteo interno; al suo interno si trovano numerosi meccanorecettori. Quest’ultimi sono sensibili a variazioni di ampiezza e velocità nei movimenti. La resistenza del legamento non è costante: in particolare si riduce con l’aumentare dell’età ed aumentata con l’incremento di della velocità di mobilità.

Il Legamento Crociato Anteriore è la guida meccanica del movimento articolare, è una valida difesa meccanica del movimento articolare, è una valida difesa meccanica nei confronti delle sollecitazioni a cui è sottoposto il ginocchio e rappresenta un sistema di percezione del movimento e della posizione della gamba nello spazio.

Come si lesiona il legamento crociato anteriore?

Per via del basso potenziale elastico, il legamento crociato anteriore non può allungarsi più di tanto. Nel caso di uno stiramento eccessivo è possibile che si verifichi una distrazione o addirittura la rottura dello stesso.

Le cause che conducono ad una rottura del Legamento Crociato Anteriore sono diverse:

Debolezza muscolare;
Insufficiente resistenza muscolare;
Errato rapporto tra estensori/flessori (specialmente se a favore degli estensori);
Depressione del sistema propriocettivo;
Scarsa capacità coordinativa;
Mancanza di flessibilità;

Le lesioni traumatiche a livello del ginocchio sono facilitate anche da particolari terreni e tipologie di sport praticati. Uno studio ha infatti dimostrato che le lesioni al Legamento Crociato Anteriore sono correlate a terreni molto asciutti. I maggiori meccanismi determinanti la lesione del legamento crociato anteriore si raccolgono in due tipologie di eventi traumatici:

si verificano in conseguenza ad un impatto articolare contro un corpo esterno (contatto/contrasto) che avviene secondo tre principali meccanismi:

Attraverso un trauma diretto sulla parete laterale del ginocchio che causa una valgo-rotazione esterna;
Attraverso un trauma diretto sulla parete interna del ginocchio che determina una varizzazione forzata in rotazione interna;
Attraverso un trauma diretto nella parte posteriore della gamba che provoca una traslazione anteriore della tibia;

Lesione da trauma indiretto: avvengono in particolar modo se il ginocchio si trova in posizione di ‘’quasi estensione’’ (circa 20° di flessione). Questo avviene perché la stabilità antero-posteriore del ginocchio in questi gradi è totalmente a carico del Legamento Crociato Anteriore ed il movimento è scarsamente coadiuvato dagli stabilizzatori secondari;

I quattro principali meccanismi lesivi sono:

Valgo – rotazione esterna: il meccanismo traumatico si può verificare durante uno spostamento veloce, una decelerazione seguita da un cambio di direzione o un atterraggio da un salto, specie se monopodalico;
Varo – rotazione interna: il meccanismo traumatico può insorgere durante le manovre di cutting (side-stepcutting quando il cambio di direzione viene effettuato verso il lato opposto del piede perno e crossover cutting quando il cambio di direzione viene effettuato verso il lato del piede perno in cui vengono esasperate le posizioni in valgo-rotazione esterna e varo-rotazione interna a ginocchio flesso. In queste fasi oscillanti si può ripetere il meccanismo traumatico di valgo-rotazione esterna o verificarsi una varo-rotazione interna traumatica;Iperestensione: il meccanismo traumatico può insorgere attraverso un calcio a vuoto o un atterraggio non stabilizzato correttamente, con iperestensione;
Iperflessione: il meccanismo traumatico può insorgere in conseguenza ad un iperflessione del ginocchio, cui segue una potente contrazione del quadricipite nel tentativo di ristabilire la posizione eretta dopo il violento atterraggio;

La probabilità di andare incontro ad unalesione del Legamento Crociato Anteriore è maggiore nelle donne, rispetto all’uomo, da quattro a sei volte.

Il motivo di questa aumentata frequenza lesiva risiede nel fatto che le donne presentano alcune differenze anatomo-fisiologiche importanti.

Minor forza muscolare, di conseguenza anche il minor controllo della stabilità risulta inferiore;Rapporto flessori/estensori più favorevole agli estensori, diminuisce quindi l’azione di difesa degli ischio crurali;Aumento del tempo di latenza, l’azione del meccanismo propriocettivo e quello difensivo degli hamstring è più lenta;Maggiore flessibilità e lassità, aumentata l’instabilità del ginocchio;LCA anatomicamente più piccolo, di conseguenza resiste a tensioni traumatiche minori;Bacino più largo ad una maggiore extrarotazione della tibia, sono elementi che favoriscono il valgismo del ginocchio e quindi aumentano la predisposizione alla lesione in valgo-rotazione esterna.Clinica e diagnosi

Quindi una volta elencate le modalità di rottura si analizzerà la clinica e la diagnosi:

Dolore grave e duraturo o minimo e transitorio (nelle lesioni isolate) localizzato profondamente nel ginocchio e spesso posterolateralmente;All’inizio all’articolarità limitata in estensione, per l’insorgenza di dolore in sede posteriore negli ultimi 20° di movimento;

Emartro generalmente immmediato

Scarsa stabilità

Positività dei test di lassità posteriore;

Un buon programma di prevenzione o di recupero funzionale deve tener conto di tutti questi fattori predisponenti, affinchè i risultati del lavoro possano essere all’altezza delle aspettative.

Operazione e ricostruzione

Quando un legamento del ginocchio viene lesionato, si manifesta una condizione di instabilità dell’articolazione inferiore. A seconda di vari fattori, quali l’età, il peso o l’attività svolta dal paziente, si decide se intervenire chirurgicamente o meno.

Per esempio, per uno sportivo che subisce una rottura del Legamento Crociato Anteriore si opterà quasi sicuramente per la ricostruzione a livello chirurgico, mentre per un soggetto di mezza età, il quale svolge un lavoro sedentario che non richiede movimento, si cercherà di intervenire in diverso modo, con ad esempio un bendaggio ed un programma di rinforzo muscolare.

Le tecniche di ricostruzione chirurgica dei legamenti del ginocchio sono tre (autograft, allograft e legamento artificiale) e vengono operate solo in caso di rottura totale del legamento. La scelta del tipo di intervento va anche fatta esaminando i vari tipi di trauma: per una distorsione del legamento crociato anteriore, che difficilmente va incontro ad una guarigione spontanea, si sceglierà un intervento di tipo chirurgico in artroscopia.