La struttura del nervo
Il nervo è costituito da delle fibre nervose raccolte a loro volta in una ‘entità gerarchica’, separate dal tessuto connettivo. Tutti i nervi presentano un analogo piano costruttivo: questi nascono dalla associazione di più entità fascicolari chiamate fascetti secondari, raggruppati insieme dal tessuto connettivo, ricco di fibre elastiche e vasi che circonda l’intero organo prendendo il nome di epinevrio; sul contorno del nervo l’epinevrio trapassa e si fonde con il connettivo ambiente, mentre all’interno separa e connette i singoli fascetti secondari. In alcuni casi i fascetti secondari possono essere raggruppati in insiemi denominati fascetti terziari, questo avviene con i nervi più grossi. I fascetti secondari possono quindi essere definiti le entità costruttive fondamentali, questi hanno sezione rotondeggiante e sono fasciati da una membrana connettivale lamellare molto netta, che prende il nome di perinevrio. Da precisare che nel perinevrio, a differenza dell’epinevrio, non si trovano fibre elastiche. Alla faccia esterna del perinevrio si attacca il connettivo epinevriale, mentre dalla faccia profonda originano delle pareti lamellari che suddividono il fascio secondario in gruppi di fibre nervose di forma irregolare chiamati fascetti primari. Il connettivo che forma i setti divisori dei fascetti primari prende il nome di endonevrio, esso si prolunga in pareti lamellari sempre più sottili sino ad avvolgere la singola fibra nervosa venendo quindi a contatto con lo strato cellulare delle cellule di Schwann. L’involucro che ne nasce sul contorno della fibra mielinica prende il nome di guaina endonevrale. Quando il nervo emette dei rami collaterali, questo cede al complesso dei fascetti secondari un numero variabile, i quali contengono la quantità di fibre necessarie per un determinato territorio al quale il ramo collaterale si distribuisce. Quando il fascetto secondario si scompone e si ramifica, i fascetti che ne derivano hanno il carattere di fascicoli primari; su di essi si prolunga il perinevrio con una struttura simile al perinevrio del fascicolo secondario primitivo. I nervolini che ne derivano hanno l’aspetto di piccoli fascetti secondari di struttura anche microscopica; con la ramificazione delle singole fibre nervose il perinevrio si trasforma in una sottile lamina connettivale che prende il nome di guaina di Henle sotto la quale c’è ancora la guaina endonevrale primitiva (guaina endonevrale sussidiaria di Ruffini). Da questa schematizzazione appare evidente che sulla singola fibra nervosa periferica si trovano almeno due membrane connettivali differenti in quanto una rappresenta l’ambiente connettivale dell’endonevrio e l’altra il prolungamento del perinevrio. Un problema biologico importante è collegato con le modalità di origine dei fascetti secondari; si è studiato se tali fascetti si costituiscono fin dall’inizio del nervo mantenendo la propria individualità lungo tutto il nervo o se i fascetti secondari raccolgono diversi contingenti di fibre progressivamente dopo la costituzione del tronco principale. Da questo studio si è compreso che i fascetti secondari non sono individualità continue dall’origine alla terminazione ma si costituiscono progressivamente per scambio di fasci che passano da un fascetto all’altro, formando il cosiddetto plesso interno del nervo. Ne consegue che un fascetto secondario che penetra in un organo non porta soltanto fibre presenti al momento della costituzione del tronco del nervo, ma anche fibre che provengono da fascetti secondari differenti, raccolte durante il percorso del nervo. Per quanto riguarda la composizione delle fibre di un nervo, essa esprime non solo la situazione anatomica ma anche un dato funzionale in quanto il significato delle fibre presenti in un determinato nervo è in relazione sia con il territorio periferico, sia con i nuclei di origine delle fibre, quindi i nervi possono essere motori somatici e viscerali, sensitivi somatici e sensitivi viscerali. Quando contengono un solo tipo di fibre sono detti nervi puri, mentre i nervi misti contengono sia fibre motrici, sia fibre sensitive. Si tenga presente che il nome dei nervi ed il loro significato funzionale non si applica solamente ai grandi tronchi di origine dal nevrasse ma anche a quei rami collaterali e terminali che assumono particolare importanza primariamente in relazione agli organi innervati.
La Classificazione di Sunderland (Nerves and nerves injuries)
-I grado: blocco di conduzione e strutture nervose integre (corrispondente alla Neuroaprassia)
-II grado: sezione dell’assone (corrispondente all’ Assonotmesi)
-III grado: sezione dell’assone e dell’endonervio
-IV grado: sia del l’endonervio che del perinervio. Sono sezionati i singoli fascicoli nervosi e la continuità del nervo è mantenuta solo dall’epinervio.
-V grado: sezione dell’intero tronco nervosa (corrispondente alla Neurotmesi)
LESIONI DEI NERVI E RECUPERO FUNZIONALE
I nervi trasmettono impulsi elettrici ai distretti anatomici cui sono collegati.
I muscoli, senza gli impulsi elettrici trasmessi dai nervi, si paralizzano e i vari segmenti corporei divengono immobili e insensibili. Semplificando, la spiegazione anatomica dei sintomi e dei segni clinici conseguenti alla lesione nervosa è dovuta al fatto che ogni singolo nervo è suddiviso in vari fascicoli più piccoli, alcuni responsabili del movimento muscolare, altri delle sensibilità cutanee.
Il recupero muscolare dopo la lesione del nervo periferico è correlato al tipo di lesione del nervo e può avvenire in quattro modi diversi.
Il primo è quello rappresentato da un recupero spontaneo e veloce del nervo con ripristino della connessione con il cervello. Un tipico esempio e la compressione limitata nel tempo del nervo ulnare quando ci appoggiamo sulla parte interna del gomito il quale è appoggiato su una superficie rigida. Vi è un blocco temporaneo della trasmissione dell’impulso elettrico con incapacità a muovere la mano e con perdita di sensibilità al tatto. Quando la compressione è rimossa, il nervo recupera, e riprende la sensibilità e la forza.
Una seconda modalità di recupero muscolare è correlata al danno del nervo caratterizzato da lesione della guaina mielica che circonda il nervo ma con il nervo integro (neuroparassia: blocco di conduzione nervosa). Questo danno avviene per compressioni prolungate del nervo. I tempi di recupero del nervo e quindi della funzione muscolare di questa tipologia di danno vanno dalle quattro alle dodici settimane.
Se le cellule del muscolo non ricevono il segnale elettrico dal nervo per un periodo di tempo creano ed emettono delle richieste di aiuto mediante segnali chimici. Qualunque fibra nervosa integra, vicina alla zona muscolare che non è più innervata, crea quindi delle nuove branche dirette verso le fibre muscolari rimaste prive del segnale nervoso, questa crescita di nuove terminazioni nervose contigue richiede dalle dieci alle sedici settimane. Quando le nuove terminazioni nervose si connettono alle cellule muscolari può riprendere la contrazione del muscolo. Gli assoni integri possono creare tre o quattro nuove terminazioni nervose. Ogni singolo nervo può quindi quadruplicare le cellule muscolari cui normalmente è connesso.
Nel terzo tipo di recupero muscolare la lesione del nervo è dovuta a un danno non totale (assonotmesi: perdita di continuità della solo componente assonale del nervo), e si può assistere alla ricrescita lungo la stessa vecchia via di passaggio delle fibre nervose, guaina mielinica, e una riconnessione al muscolo originariamente collegato al nervo stesso. Questo è possibile se la guaina esterna del nervo, composta dalla mielina, è integra.
Questo tipo di lesione del nervo è determinata da compressione o trazione, che determinano una degenerazione delle parti distali dell'assone. Il quadro anatomopatologico-chirurgico è quello del neuroma, in pratica una cicatrice dentro il nervo. Gli effetti sono rappresentati dalla perdita totale delle relative funzioni motorie, sensitive e trofiche.
La velocità di ricrescita del nervo dipende dall’età del paziente e in media e di 1 mm al giorno. Una lesione del nervo S1, responsabile delle funzioni sensitive e motorie più distali dell’arto inferiore, comporta una ricrescita lungo tutto l’arto inferiore che durerà in media non meno ventiquattro mesi.
Il problema è che il muscolo, senza la stimolazione nervosa diventa fibrotico, e quindi non più utilizzabile, in un periodo che va dai dodici ai diciotto mesi. I muscoli che sono a mezzo metro o meno di distanza dalla lesione del nervo, se hanno la guaina mielinica integra, hanno ottime possibilità di riavere la connessione con il nervo danneggiato.
Il quarto tipo di recupero muscolare avviene a certe condizioni. Naturalmente, anche se parte delle cellule muscolari sono perse per la difettosa connessione nervosa o per la mancanza della rigenerazione delle fibre nervose contigue, le cellule muscolari rimanenti si ipetrofizzano, cioè diventano più grosse e più forti, per compensare le cellule perdute.
Nel caso il nervo presenti una lesione completa, con perdita di continuità anatomica (neurotmesi), la rigenerazione spontanea non avviene e ovviamente neppure il recupero muscolare. Clinicamente vi è perdita totale della funzione motoria, sensitiva e trofica. La rigenerazione nervosa è possibile solo dopo revisione chirurgica e sutura dei capi nervosi sezionati.
Il merito della microchirurgia è stato la possibilità di ricollegare i monconi di questi singoli elementi nervosi, aventi diametri di circa 1 mm, l’uno con l’altro con estrema precisione creando una situazione anatomica che rende possibile la ripresa del movimento e della sensibilità.
Nonostante i progressi della microchirurgia la percentuale di successo nel trattamento delle lesioni dei nervi periferici non ha ancora raggiunto valori ottimali. La causa è correlata alle numerose variabili possibili tra cui le più importanti sono l’età, il tipo di lesione, il ritardo della diagnosi e del conseguente trattamento. Negli anziani la percentuale d’insuccesso è maggiore.
Le lesioni del nervo da taglio netto e senza perdita di sostanza presentano una prognosi, dopo trattamento chirurgico, migliore rispetto a quelle da strappamento. La frequente concomitanza di lesioni dell’apparato osteo-muscolare e vascolare, che hanno spesso una priorità di trattamento, può portare a una sottovalutazione o a un ritardo nelle diagnosi e nel trattamento delle lesioni dei nervi periferici. Tutto questo porta a danni permanenti rilevanti e a un elevato costo sociale.
Il trattamento chirurgico standard delle lesioni nervose con perdita di sostanza è l’innesto nervoso autologo (autotrapianto). Si preleva un nervo poco importante dal punto di vista funzionale, in genere il nervo surale che è un nervo puramente sensitivo responsabile della sensibilità di una piccola zona cutanea della gamba, per innestarlo dove vi è la lesione del nervo periferico
Nelle metodiche di recupero funzionale dei nervi periferici quando sono interrotti o alterati è presenta la STIMOLAZIONE ELETTRICA: in determinati studi scientifici sperimentali si è visto che ha un ruolo preciso; infatti se utilizzata in moto corretto permette:
- l’aumento della crescita dei neuriti
- migliora la rigenerazione assonale
- stimola le cellule staminali del midollo osseo che possono favorire degli elementi per la rigenerazione.
L'efficacia sta nel fatto che l'Elettrostimolazione si va praticamente a sostituire al Sistema Nervoso riuscendo a contrarre tutte le fibre dall'esterno, anche quelle che hanno perso la conduzione per un determinato muscolo che non riuscirebbe "normalmente" ed autonomamente a muoversi perchè paralizzato.
Anche se ancora abbastanza sperimentale, l’elettrostimolazione associata a dei movimenti adeguati e funzionali della zona colpita dalla lesione nervosa può permettere un miglioramento nel recuperare le funzioni perse.
Bibliografia:
DR EZIO RITTÀ DO DHOM
DR VANNI VERONESI (neurochirurgo)
Author: Dott. Eugenio Isidoro Scibetta Co-Founder & Admin Scienze Salute e Benessere
